EMESI INDOTTA DA CHEMIOTERAPIA

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IL GIORNALE DELLA PREVIDENZA
dei Medici e degli Odontoiatri
Anno XVI - n° 2-2011
Pag. 16-17


L’INTERVISTA
Flavia Longo, specialista in Medicina interna ed Oncologia, è un aiuto oncologo (Dirigente di 1° livello) presso il Policlinico Umberto I, nella Unità Operativa Complessa diretta dal professor Luigi Frati. Svolge l’insegnamento di Oncologia Clinica al IV anno della TI Scuola di Specializzazione in Oncologia dell’Università “La Sapienza” di Roma

 



Emesi indotta da chemioterapia

Tra gli effetti secondari più temuti della terapia antitumorale, se non trattata ha un significativo impatto sia sulla condizione fisica sia sulla qualità di vita del paziente

di Claudia Furlanetto

Professoressa Longo, qual è la classificazione della nausea e vomito indotti dalla chemioterapia (CINV) e quale il meccanismo fisiopatologico?

- Esistono tre tipi di nausea e vomito indotti da chemioterapia:
• anticipatorio: quando ci si sente male al solo pensiero, ancor prima di sottoporsi a un trattamento di chemioterapia;
• acuto: i sintomi compaiono entro 24 ore dal trattamento;
• ritardato: i sintomi compaiono da due a cinque giorni dopo il trattamento.
Il meccanismo fisiopatologico del vomito indotto da chemioterapia è assai complesso e solo in parte compreso. E’ riconosciuta una componente indiretta o periferica, per attivazione del nervo vago a seguito del danno sulle cellule enterocromaffini del tratto gastroenterico indotto dalla chemioterapia. La serotonina rilasciata dalle cellule enterocromaffini si lega al recettore 5-HT3 che si trova non solo nell’intestino, ma anche nei neuroni vagali afferenti, nel nucleo del tratto solitario e nell’area postrema. L’altra componente della CINV è di tipo diretto o centrale, tramite attivazione della trigger zone (CTZ) situata nel centro del vomito.
Il meccanismo centrale sembra legato all’attivazione, da parte della chemioterapia, di recettori per la serotonina, la sostanza P, la dopamina, l’istamina ed altri neurotrasmettitori endogeni presenti nella CTZ. Quest’ultima è situata a livello dell’area postrema ed è accessibile sia dal sangue che dal fluido cerebrospinale in quanto è al di là della barriera ematoencefalica. Le risposte agli stimoli emetici pregressi, che si sviluppano a livello della corteccia cerebrale, sembrano invece responsabili dell’emesi anticipatoria. (1)

Quali sono i fattori di rischio?

- Sono principalmente legati ai farmaci utilizzati che, a seconda del potere emetizzante sono classificati in:
• alto rischio: si manifesta in oltre il 90 per cento dei pazienti trattati;
• moderato rischio: dal 30 al 90 per cento dei pazienti;
• basso rischio: dal 10 al 30 per cento dei pazienti;
• minimo rischio: meno del 10 per cento dei pazienti.
Esiste anche un rischio individuale di sviluppare nausea o vomito, indipendente dal tipo di chemioterapia ricevuta. Le donne, gli astemi, i soggetti con meno di 50 anni, le pazienti che hanno vomitato in corso di gravidanza e chi soffre di mal d’auto o mal di mare sono più a rischio di sviluppare CINV. Anche la paura della chemioterapia può contribuire all’insorgere della nausea.

La CINV aumenta con il numero di sedute di chemioterapia?

- Aver sperimentato la nausea ed il vomito dopo il primo ciclo di chemioterapia mette più a rischio di svilupparla anche nei cicli successivi. Perciò bisogna seguire le indicazioni sulla terapia antiemetica evitando, come spesso succede, di non assumere i farmaci prescritti nel caso in cui non sia stato avvertito nessun sintomo. Questa situazione, infatti, potrebbe modificarsi con il trascorrere dei cicli, ed il controllo dei sintomi potrebbe diventare più difficile.

La CINV ha un peso sulla compliance al trattamento chemioterapico?

- Fino a qualche decina di anni fa, l’elevata frequenza e la severità della nausea e del vomito producevano importanti effetti debilitanti su pazienti che, in molti casi già in condizioni scadenti, dimostravano una scarsa tolleranza alla chemioterapia. La scoperta di nuovi farmaci antiemetici ha modificato questo quadro, determinando attualmente un controllo del vomito nella stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti a chemioterapia, con in molti casi addirittura una completa assenza di sintomi. Il potenziale emetogeno della chemioterapia varia a seconda dei farmaci, delle dosi a cui vengono usati e delle eventuali combinazioni fra loro. Più i farmaci hanno il potere di indurre il vomito, più la protezione deve essere completa e mirata a coprire non solo le prime 24 ore, ma anche i giorni successivi al trattamento.

Quali sono le conseguenze in ambito metabolico?

- Un’efficace protezione contro la nausea e il vomito deve far si che gli svantaggi della chemioterapia sulla qualità di vita dei pazienti vengano ridotti al meno possibile. La CINV, se non adeguatamente curata, può indurre infatti anoressia e disidratazione, con conseguente calo delle riserve di sostanze nutritive e di sali minerali. Il trattamento adeguato della CINV serve perciò ad impedire il decadimento fisico dei pazienti e l’insorgere di complicanze che possano impedire una regolare accettazione della chemioterapia.

Le linee guida internazionali sono concordi nel delineare i percorsi terapeutici?

- Le linee guida internazionali sono concordi nel fornire le indicazioni sui farmaci da utilizzare per la prevenzione ed il trattamento della CINV, tenendo conto del diverso potenziale emetogeno della chemioterapia. Le più autorevoli sono quelle disegnate dal MASCC, gruppo multidisciplinare che si occupa della gestione evidence-based degli effetti collaterali dei trattamenti oncologici (n.d.r. nelle tabelle sono riassunti gli antiemetici consigliati, in base al tipo di chemioterapia impiegata, nella profilassi della CINV acuta e ritardata). In presenza di schemi di chemioterapia a moderato oppure alto potere emetogeno, che rappresentano ormai la maggioranza dei casi, la combinazione a tre farmaci (desametasone, aprepitant ed un 5-HT3 antagonista) rappresenta la strategia che conferisce il miglior controllo. L’uso dei tre farmaci nelle terapie moderatamente emetogene rappresenta la modifica più recentemente effettuata all’interno delle linee guida. In precedenza, infatti, questi schemi venivano accompagnati da una profilassi antiemetica a due farmaci (desametasone + 5-HT3 antagonista), con una copertura che però risultava insufficiente. Dopo la pubblicazione dei risultati di alcuni studi clinici, l’aggiunta di aprepitant è stata autorizzata anche nelle terapie moderatamente emetizzanti, aumentando in maniera notevole la percentuale dei soggetti senza nausea né vomito. In caso di chemioterapia scarsamente emetogena, un controllo ottimale della CINV è possibile utilizzando il solo desametasone.


Novità in campo farmaceutico?

- Recentemente (ASCO 2010) sono stati presentati interessanti risultati con fosaprepitant, nuovo NK-1 antagonista somministrato in unica dose endovenosa prima di una chemioterapia altamente emetizzante. In associazione con desametasone ed un 5-HT3 antagonista, fosaprepitant si è dimostrato non inferiore rispetto ad aprepitant somministrato in 3 giorni per via orale. Ormai da qualche anno, negli Stati Uniti, è presente in commercio il nabilone, cannabinoide per via orale che ha ottenuto l’approvazione nei casi di CINV refrattaria agli antiemetici convenzionali. Nabilone attiva i recettori CB1 presenti nel centro del vomito, riducendo lo sviluppo di segnali favorenti la CINV

Il problema della CINV è secondo lei sottostimato dagli oncologi?

- In una indagine condotta sia in Europa che in America sulla percezione della nausea e del vomito da parte del malato e dei medici oncologi, nel 70 per cento dei casi è stata rilevata una buona concordanza tra l’esperienza dei malati e la previsione da parte dei medici curanti. Questa concordanza è risultata più marcata per i sintomi in fase precoce, mentre l’interesse del medico sembra diminuire per i sintomi che si manifestano dopo le prime 24 ore dalla chemioterapia. Anche in una popolazione completamente diversa, sia socialmente che culturalmente, come quella asiatica, il problema è stato evidenziato in termini del tutto simili. Da ogni parte si riscontra lo stesso “errore”: il medico ha come obiettivo primario quello di prescrivere la migliore chemioterapia, spesso infondendo uno sforzo minore per la terapia di supporto.

(1) Brunberg SM, Hesketh PJ. Control of chemotherapy-induced emesis. N Engl J Med 1993;329:1790-1796
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Linee guida MASCC: profilassi della CINV acuta
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Gruppo di rischio emetogeno ……………………Antiemetici
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Alto …………………………………………5HT3 + DEX + APR
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Antracicline + Ciclofosfamide (AC) ..........5HT3 + DEX + APR
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Moderato (diverso da AC) ......................PALO + DEX
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Basso .............................................................DEX
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Minimo …………………………………...Nessuna profilassi di routine
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5-HT3 = ANTAGONISTA DEI RECETTORI DELLA SEROTONINA
DEX = DESAMETASONE
APR = APREPITANT
PALO = PALONOSETRON
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Linee guida MASCC: profilassi della CINV ritardata
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Gruppo di rischio emetogeno …………………....Antiemetici
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Alto ........................................................... DEX + APR
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Antracicline + Ciclofosfamide (AC) ...................APR
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Moderato (diverso da AC) ................................DEX
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Basso ……………………………………Nessuna profilassi di routine
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Minimo …………………………………. Nessuna profilassi di routine
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DEX = DESAMETASONE
APR = APREPITANT
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The Antiemetic Subcommittee of The Multinational Association of
Supportive Care in Cancer. Ann Oncol 2010; vwwmascc.org. © MASCC