Tumore della prostata, PSA e nuovi marcatori

Il Giornale della Previdenza dei Medici e degli Odontoiatri

Anno XVI – N° 9-2011

Pag. 16-17

 

L’INTERVISTA

Il professor Carlo De Dominicis si è laureato presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università “La Sapienza” di Roma ed ha conseguito la Specializzazione in Urologia con il Prof. Ulrico Bracci.

E’ divenuto Professore Associato prima e Professore Ordinario poi presso l’Università “La Sapienza” di Roma ed è attualmente responsabile dell’Unità Operativa Complessa di Urologia e Tecniche Mininvasive.

E’ direttore della Scuola di Specializzazione in Urologia dell’Università “La Sapienza”

 

Tumore della prostata, PSA e nuovi marcatori

Nonostante le nuove tecniche spetta all’urologo decidere il migliore iter per ogni singolo paziente. È fondamentale conoscere non solo le nuove tecniche diagnostiche a disposizione ma soprattutto le caratteristiche ed i limiti di ognuna di esse

di Carlo Ciocci


 

Il cancro della prostata viene oggi riconosciuto come uno dei principali problemi medici cui è sottoposta la popolazione maschile. In Europa rappresenta la neoplasia di gran lunga più frequente, con un’incidenza annuale di 214 casi ogni 1000 uomini per una stima di circa 2,6 milioni di nuovi casi ogni anno, e la seconda causa di morte per neoplasia. Da circa 20 anni con l’introduzione nella pratica clinica del PSA (antigene prostatico specifico) si è registrato infatti un notevole aumento nella diagnosi della neoplasia, al quale però ha corrisposto solo un leggero incremento della mortalità, ponendo il problema del tumore prostatico clinicamente non significativo e del rischio del sovra-trattamento.

 

-    Professor De Dominicis, quali sono le indagini che avete a disposizione per fare diagnosi precoce di tumore della prostata?

 

-   Ad oggi gli strumenti diagnostici principali usati includono l’esplorazione digito-rettale della prostata (DRE), l’ecografia transrettale e il PSA. La DRE deve costituire sempre il primo approccio diagnostico e ha lo scopo di apprezzare la forma, la consistenza, la dolorabilità e approssimativamente il volume della ghiandola, nonché la presenza di noduli sospetti. L’ecografia transrettale assolve principalmente il compito di evidenziare aree ecograficamente dubbie e migliorare l’accuratezza della biopsia prostatica, che rappresenta la sola indagine che permette di fare diagnosi certa di neoplasia. Il PSA costituisce ad oggi ancora il marcatore sierico più utilizzato. E’ una glicoproteina prodotta quasi esclusivamente dalle cellule epiteliali della prostata e, dato fondamentale, costituisce un marcatore d’organo e non di cancro; pertanto un’elevazione dei suoi valori può presentarsi anche in presenza di altre patologie prostatiche (Iperplasia Prostatica Benigna, prostatiti). Nei primi anni dell’uso clinico del PSA le principali linee guida internazionali avevano adottato un valore soglia di 4 ng/ml, poi abbassato da alcuni Autori a 2,5 ng/ml. In realtà già da qualche anno è stato ampiamente dimostrato che non è possibile stabilire un valore soglia minimo che possa escludere con certezza la presenza di un carcinoma prostatico. Un noto studio statunitense (I.M. Thompson et al., N. Engl Med 2004) condotto su circa 3000 uomini ha evidenziato un rischio di neoplasia di circa il 25% per valori di PSA tra 2 e 4 ngfml e di circa l’8% per valori inferiori a 1 ng/ml. Quindi abbassando il valore di riferimento del PSA si assiste ad un aumento della diagnosi di nuovi casi di neoplasia prostatica, ma con un aumento anche d’incidenza di tumori non significativi, la cui storia naturale non incide sulla sopravvivenza. Pertanto il PSA mostra una bassa specificità diagnostica e risulta scarsamente affidabile per selezionare i tumori clinicamente significativi. Per questo motivo nel corso degli anni si è tentato di migliorare la specificità del PSA con alcune sue varianti come ad esempio il rapporto tra PSA libero e totale, che trova il suo razionale nel fatto che le cellule prostatiche neoplastiche producono meno PSA nella forma libera rispetto alle cellule benigne; pertanto quanto più è basso questo rapporto tanto più aumenta il rischio di neoplasia. Per esempio quando il valore scende al di sotto di 0,10, il rischio di cancro prostatico è stimato del 56%. Negli ultimi mesi, tra le varie isoforme del PSA, ha suscitato un certo interesse il 2proPSA. Esso è un precursore del PSA libero ed è tipicamente associato al tessuto canceroso prostatico. L’utilizzo di questo marcatore permette di migliorare significativamente la specificità diagnostica del rapporto PSA libero/PSA totale nei pazienti con valori di PSA tra 2,5 e 10 ng/ml. Un recente studio (J. Brian et al., J. Urol, 2010) ha confrontato la specificità clinica del PHI (Prostate Health Index: p2PSA/PSA libero * radice quadrata PSA totale) e del rapporto PSA libero/PSA totale. Al 95% di sensibilità clinica, la specificità clinica del PRI per valori di PSA compresi tra 2,5 e 10 ng/ml è stata del 18,2% mentre quella del PSA libero/PSA totale del 6,6%, con un miglioramento della specificità diagnostica di circa tre volte.

-  Negli ultimi anni è stato introdotto nella pratica clinica il dosaggio del PCA3: in che cosa consiste e a che cosa serve?

-   Il PCA3 è un gene sovraespresso nel 95% dei casi di carcinoma prostatico. Il PCA3 viene dosato su un campione di urine ottenuto dopo massaggio prostatico. Più alto è il livello di PCA3 presente nelle urine, più alta è la probabilità di una biopsia prostatica positiva, poiché questa proteina si concentra in quantità molto più elevata nel tessuto canceroso. L’utilità clinica del PCA3 consiste nel selezionare quei pazienti con PSA alterato che presentino una maggiore probabilità di neoplasia, permettendo quindi di ridurre il numero di biopsie inutili. Inoltre è stato dimostrato che il PCA3 è correlabile con l’aggressività della neoplasia e potrebbe quindi essere usato come marcatore predittivo di malattia localmente avanzata. In realtà però, al di là dell’entusiasmo iniziale, sebbene il PCA3 possa essere certamente di ausilio nella pratica clinica, non rappresenta ancora una soluzione definitiva al problema della diagnosi precoce del tumore prostatico.

 

-   Anche il PCA3, pertanto, pur aiutando l’urologo a precisare il reale stato della prostata non risolve del tutto il problema diagnostico. Ci sono altre indagini che possono essere utili?

-   La ricerca e il progresso tecnologico sicuramente non si fermano. Negli ultimi anni anche nel campo della diagnostica per immagini si è cercato di migliorarne l’accuratezza ed in questo senso l’indagine da considerarsi più affidabile è la RMN della prostata con studio spettroscopico e dinamico. Le immagini alla RMN della prostata sono molto definite, ma da sole non distinguono con sufficiente validità una neoplasia da una infiammazione, fibrosi o iperplasia della prostata. Il vantaggio di questa metodica è di associare alla valutazione per immagini uno studio metabolico della prostata (spettroscopia) ed uno della sua vascolarizzazione (studio dinamico). Lo studio spettroscopico valuta la concentrazione nella prostata di tre sostanze: il citrato che è presente nella prostata normale; la creatina che può aumentare nella flogosi e in tutti i processi proliferativi; la colina, più specifica in caso di trasformazione neoplastica. Il risultato è un grafico che diventa caratteristico nel distinguere un sospetto di neoplasia da uno di flogosi o ipertrofia.

 

-   Professore, alla luce delle problematiche e delle nuove tecniche esposte, nella sua pratica clinica come si comporta?

-   Nonostante le attuali metodiche a nostra disposizione, spetta sempre all’urologo, con la sua esperienza clinica, decidere di volta in volta il migliore iter per ogni singolo paziente in relazione alle specifiche problematiche del caso. E quindi fondamentale, da parte dell’urologo, conoscere non solo le nuove tecniche diagnostiche a disposizione, ma soprattutto le caratteristiche ed i limiti di ognuna di esse, per poter prendere di volta in volta la decisione più appropriata per arrivare alla biopsia prostatica con l’indicazione più mirata. Altro compito fondamentale dello specialista è inoltre quello di rassicurare il paziente lungo il suo iter diagnostico, che spesso si sviluppa nell’arco di mesi, se non di anni, specificando che comunque, nella maggioranza dei casi, si tratterebbe di ricerca di neoplasia in una fase clinica molto precoce e quindi di malattia ancora limitata. Infatti il paziente tende molte volte a vivere con preoccupazione anche piccole variazioni del valore del PSA e spesso commette l’errore di ripeterlo arbitrariamente ed ossessivamente o di ricorrere di sua iniziativa ad altre indagini. D’altro canto, altri pazienti si affidano esclusivamente all’esecuzione periodica del dosaggio del PSA, che sappiamo essere da solo insufficiente per una tranquillità clinica nei confronti del carcinoma prostatico. In questo senso diviene essenziale l’instaurarsi di un rapporto di fiducia tra paziente e medico, per evitare da una parte che il paziente tenda a diventare medico di se stesso e che il medico, dall’altra, non cogliendo le ansie e preoccupazioni del paziente, non renda lo stesso parte attiva nel processo decisionale.

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